下月1日起，本市參保的醫(yī)保患者在試點(diǎn)醫(yī)院住院治療，將實(shí)行按病種分組付費(fèi)方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，通俗點(diǎn)說就是住院有了“指導(dǎo)價(jià)”。首批試點(diǎn)包括北大人民醫(yī)院、北大第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院6家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。屆時(shí)，參保人員就診流程、醫(yī)保報(bào)銷范圍不變，醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)則會減輕。本市也將成為全國首個推行按病種分組付費(fèi)的地區(qū)。
108個病組先試點(diǎn)
目前，本市醫(yī)保主要還是按項(xiàng)目付費(fèi)，一些醫(yī)院出現(xiàn)多開藥、多檢查、大處方等“過度”醫(yī)療行為，刺激醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。而按病種分組付費(fèi)是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)。
此次選取醫(yī)療費(fèi)用比較接近、病例數(shù)量相對集中的108個病組作為試點(diǎn)，如冠狀動脈搭橋、不伴合并癥與伴隨病指導(dǎo)價(jià)為88843元，先天性心臟病為8906元，晶體手術(shù)(白內(nèi)障)為7158元。
“指導(dǎo)價(jià)”動態(tài)調(diào)整
按病種分組付費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)以上一年同一病組的社會平均醫(yī)療費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)。即按照本市去年醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)保患者實(shí)際發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的次均費(fèi)用，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。
所謂定額標(biāo)準(zhǔn)，包含參保人員一次入院所發(fā)生的全部報(bào)銷范圍內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員如使用報(bào)銷范圍外的藥品和診療項(xiàng)目需在定額標(biāo)準(zhǔn)外另行自費(fèi)。按病種分組付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)會根據(jù)多方因素定期或不定期調(diào)整。
費(fèi)用：參保者和醫(yī)保基金共擔(dān)
此次試點(diǎn)人群為本市醫(yī)保覆蓋人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保人員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保人員、新農(nóng)合人員以及公費(fèi)醫(yī)療人員等。
參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，定額支付標(biāo)準(zhǔn)由參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)基金共同支付。參保人員需支付住院起付線以下費(fèi)用、醫(yī)保封頂線以上費(fèi)用、起付線與封頂線之間需要個人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。定額與參保者所支付醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的差額，由醫(yī)�；鹬Ц�。
參保人員將減負(fù)
實(shí)行按病種分組付費(fèi)后，參保人員就診流程、醫(yī)保報(bào)銷范圍不變，仍持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。
改革后，參保病人的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)將減輕，使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品，不再區(qū)分甲類和乙類藥品，而均按甲類藥品納入報(bào)銷范圍。如阿莫西林顆粒劑、藿香正氣軟膠囊等582種乙類藥，按醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定患者需在納入報(bào)銷前個人先行負(fù)擔(dān)10%的費(fèi)用，但實(shí)行按病種分組付費(fèi)后，不再先行支付10%的費(fèi)用，均按照甲類藥全額納入報(bào)銷。使用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，也均按甲類項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，個人不再承擔(dān)先行負(fù)擔(dān)部分。另外，患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，參保人按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付個人負(fù)擔(dān)的部分。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過定額以上部分，患者個人不用負(fù)擔(dān)。
兩聯(lián)清單明示患者
實(shí)行按病種分組付費(fèi)后，醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用時(shí)需向患者出具兩聯(lián)清單，一聯(lián)是實(shí)際支付的按病種分組付費(fèi)的費(fèi)用分解清單，另一聯(lián)則是實(shí)際發(fā)生的逐個藥品和診療項(xiàng)目的明細(xì)清單。
根據(jù)國際管理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行按病種分組定額付費(fèi)管理后，個別醫(yī)院可能會采取誘導(dǎo)患者住院、分次治療或減少必要服務(wù)的方式賺取不當(dāng)盈利，同時(shí)造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。對此，市衛(wèi)生局表示，試行前會考核試點(diǎn)醫(yī)院病案填寫情況，試行后將組織專業(yè)審核隊(duì)伍定期對試點(diǎn)醫(yī)院的病案編寫準(zhǔn)確度和重復(fù)住院情況全面檢查，發(fā)現(xiàn)不合理問題及時(shí)糾正，嚴(yán)重的給予處理。
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