11月14日，新醫(yī)改方案征求意見結(jié)束。同時，被稱為“醫(yī)改核心”的公立醫(yī)院改革也已破題：廣東計劃在深圳、韶關(guān)、湛江三地先行試點(diǎn)，逐步取消目前醫(yī)院15%的藥品收入加成。另據(jù)記者了解，江西省也在制定類似的改革規(guī)劃。
藥價加成是醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品一直以來的慣例�，F(xiàn)行15%的比例是發(fā)改委在2006年《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》(下文稱“《意見》”)中提出的�！兑庖姟芬�(guī)定：縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實際購進(jìn)價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價。
在具體執(zhí)行中，各地制定了明確的細(xì)則，部分省市要求醫(yī)院售藥以500元為線：單價為500元以下的藥品，加成15%；單價超過500元的藥品只加價75元。由此，大多數(shù)醫(yī)院能夠保持加價率低于15%。
很顯然，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，15%的醫(yī)藥加成最終落到了患者頭上。然而醫(yī)藥加成在醫(yī)院的利潤構(gòu)成中占一種什么樣的比例？而在公立醫(yī)院試點(diǎn)開始之后，這筆開支取消后，患者能否得到實惠？
醫(yī)院：15%的實際效益
15%到底能給醫(yī)院帶來多大的收益？一位業(yè)內(nèi)人士給記者算了一筆賬：一家大型三級綜合性醫(yī)院年收入可達(dá)約20億元，藥品收入按總收入的45%計算，醫(yī)院從藥品獲得的收入約為9億元，其中藥價加成收入約為1.17億。
45%是按照衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動的要求，各省市提出的藥品收入占總收入的上限比例。這一比例因地域不同而有小幅的差距，如江蘇省2008年的實施方案中規(guī)定為46%。但這僅是三級綜合醫(yī)院的上限比例，中醫(yī)院和腫瘤、肺科等�？漆t(yī)院，這一比例都超過50%。從中可以看出，藥品收入占了醫(yī)院收入的大部分，而藥品價格加成更是醫(yī)院的利潤支柱。
取消15%的藥價加成如果不輔以合適的回補(bǔ)措施，從醫(yī)院的角度來說不僅是“少賺”，而更可能帶來的結(jié)果是“巨虧”。
廣州南方醫(yī)院院長耿仁文在接受記者采訪時表示：“15%并不是醫(yī)院能從藥品中獲得的收入。在實際的管理中，藥品在醫(yī)院里的儲運(yùn)、配置也將產(chǎn)生費(fèi)用，直接和間接的支出可能高于藥價的15%，而且核算相當(dāng)困難�！�
藥品在醫(yī)院的儲存和管理會產(chǎn)生附加價值，用藥過程必須有醫(yī)師、藥師、護(hù)士、收款人員等密切配合才能完成，這些環(huán)節(jié)的投入并不會隨著15%的取消而減少，這必然會影響醫(yī)院實際收益。
更為關(guān)鍵的是，大部分醫(yī)院甚至沒法弄清楚取消這15%之后，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況到底會變成什么樣。
記者同多家知名醫(yī)院的高層管理者溝通后了解到，公立醫(yī)院由于其事業(yè)單位屬性，因此很少以企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本核算，而只是計算實際的收入和支出，帶有明顯的收付實現(xiàn)制痕跡。因此很多醫(yī)院的利潤始終是個謎。
公立醫(yī)院在歷史上大部分資產(chǎn)都是由政府直接投入的，土地、建筑、設(shè)備等沒有核算其成本及折舊，自然也就無法計算醫(yī)院的實際利潤。一位院長告訴記者，他所在的醫(yī)院明年準(zhǔn)備造一幢新大樓，但醫(yī)院的利潤不夠，還需要有國家投入。帶有更多社會保障性質(zhì)的醫(yī)院，似乎不被看成一個經(jīng)濟(jì)實體。
或許也正因為如此，失去藥價加成帶來的巨大現(xiàn)金流也令公立醫(yī)院擔(dān)心。
醫(yī)院、患者、政府三方博弈
取消15%的藥品價格加成，更深層次的信息是政府將更多地參與到醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)中來。
衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院副院長彭明強(qiáng)向記者分析，醫(yī)院收入主要包括三個方面：藥品(包括耗材等)收入、診療服務(wù)收入、政府補(bǔ)貼。一旦削減藥品價格加成，只有靠提高診療收入或者政府補(bǔ)貼，才能維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
提高醫(yī)療服務(wù)的價格正是目前廣東的試點(diǎn)方案之一，但這一方式可能面臨更大的道德風(fēng)險。
醫(yī)療服務(wù)價格低已經(jīng)成為業(yè)界詬病最多的問題之一。記者了解到，上海三甲醫(yī)院一般門診掛號，醫(yī)生從中的提成僅為1元。曾有學(xué)者對426例肝癌病人的手術(shù)費(fèi)用做過統(tǒng)計，結(jié)果顯示手術(shù)費(fèi)僅占8.31%，而藥費(fèi)占到38.28%。醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)和風(fēng)險價值得不到體現(xiàn)。
患者傳統(tǒng)觀念中對醫(yī)院“公益性”的認(rèn)識是阻礙這種價值體現(xiàn)的原因�；蛟S正鑒于此，廣東將開展的此類試點(diǎn)主要選擇了一些規(guī)模較小的二級醫(yī)院。這類醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目較少，更容易控制。
政府補(bǔ)貼可能是取消藥價加成后最現(xiàn)實的選擇。然而業(yè)內(nèi)人士分析，補(bǔ)貼的實現(xiàn)方式很難把握。如果實行醫(yī)改方案中提出的“醫(yī)藥收支分開管理”，醫(yī)院收入和政府的補(bǔ)貼支出掛鉤，醫(yī)院開藥多，政府補(bǔ)貼就多，那又將是藥價加成的變相回歸。
還有對公立醫(yī)院來說更“糟糕”的可能：大醫(yī)院上繳政府的收入被更多地投入到基層醫(yī)療中去，其收支將更加不平衡，成為被“掏空”的對象。盡管只是一種假設(shè)，但很多業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務(wù)，“拆東墻補(bǔ)西墻”不是沒有可能。
因此，耿仁文表示對于取消藥價加成的擔(dān)心：“取消藥價加成固然能夠減少醫(yī)院因藥品產(chǎn)生的趨利行為，但無法控制其它方面隱性的加價�？赡軙䦟颊咚�(fù)擔(dān)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，但最終能否帶來實惠，還不能下結(jié)論�！�
在這樣的環(huán)境下，公立醫(yī)院更多選擇轉(zhuǎn)向內(nèi)部挖潛。南方醫(yī)院2006年開始引入了企業(yè)精益管理理念，減少服務(wù)流程中的浪費(fèi)。耿仁文坦言：“現(xiàn)在我們是薄利多銷，靠增加服務(wù)量提升效益。但這種增加也有限度，否則醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會受到影響�！�
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